[별지 제1호서식]

석면조사 결과서

1. 조사 대상

건축물명(설비명)		건축(설치)년도
위치(소재지)		연면적(m2), 부피(m3) 또는 길이(m)
구조		용도
조사범위
조사 제외 부분 (상세범위/사유)

2. 조사 목적

2-1. □ 「산업안전보건법」제119조에 따른 기관석면조사

2-1-1. □ 전체 철거·멸실 / □ 일부 석면함유자재 제거 / □ 석면함유자재 변경없음

2-2. □ 「석면안전관리법」제21조에 따른 건축물석면조사

3. 의뢰인(발주자)

기관명(성명)
주소
담당자명(소속/직위)				( )
전화번호					팩스		이메일

4. 조사기관

조사기관명						지정번호
조사자		(서명)
조사자		(서명)
주소								관할지청
전화번호				팩스				이메일

5. 조사 일정

조사의뢰(발주)일	년 월 일
예비조사일	년 월 일
조사기간	년 월 일 - 년 월 일
결과통보일	년 월 일

[210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

6. 석면함유자재(물질) 정보 요약

동명 (설비명)	층(부분)	자재성상	석면검출 기능공간명	석면함유물질 양 (면적, 부피 또는 길이)
	소 계

7. 석면조사 결과

7-1. 예비조사 결과

가. 수집/검토된 자료
자료명	내 용

나. 기타 특이사항

[210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

7-2. 조사대상 구조

가. 각 동(설비)의 층(부분)별 구성
동명 (설비명)	층(부분)	구분된 공간 수	기능공간명(공간 수)	연면적, 부피 또는 길이
	소 계

나. 동(설비) 배치도(구조도)

[210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

7-3. 조사결과

가. 석면함유 의심 균질부분
동명(설비명)
연번	성상 및 특징		시료수 (시료번호)	석면함유 물질 여부 (석면종류, 함유율)	석면함유물질 양 (면적, 부피 또는 길이)

나. 기능공간별 균질부분
동명(설비명)
연번	기능공간 명(세부 용도)
연번	기능공간 내 위치별 균질부분(석면함유 의심 균질부분 연번)
	바닥		기저	벽	천장	분무재	파이프/ 덕트 보온재	기타

[210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

7-4. 건축물 석면지도(「석면안전관리법」제21조에 따른 건축물 석면조사 시 작성)

* 「석면안전관리법 시행규칙」별표3(건축물석면지도의 작성 기준 및 방법)에 따라 작성

7-5. 위해성 평가 결과(「석면안전관리법」제21조에 따른 건축물 석면조사 시 작성)

* 「석면건축물의 위해성 평가 방법(환경부고시 제2016-230호)」에 따라 위해성 평가 실시

7-6. 권고사항

첨부  1. 균질부분 및 채취시료 등 관련 사진

2. 채취시료의 석면분석 결과서

3. 석면조사기관 지정서 사본

산업안전보건법 제119조에 따라 석면조사를 실시하고 그 결과를 통지합니다.

년       월       일

석면조사기관의 장

직인

[210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

작성방법

1. 조사 대상

- 건축물(설비) 2개 이상을 조사대상으로 하는 경우 개별 건축물(설비)에 대해 빠짐없이 적어야 합니다.(조사대상에 기재가 누락된 건축물 또는 설비는 석면조사를 실시하지 않은 것으로 간주됨)

- 건축물(설비)명: 건축물(설비)의 명칭을 적습니다.

- 건축(설치)년도: 건축물(설비)의 완공(준공)년도를 적습니다.

- 소재지: 건축물(설비)가 소재한 곳의 주소를 적습니다.

- 연면적, 부피 또는 길이: 건축물의 연면적을 m2 단위로 적습니다. 조사대상이 여러 동이 집합된 건축물인 경우 모든 동의 연면적의 합을 적습니다. 설비의 경우 연면적 대신에 조사대상의 길이 또는 부피를 m 또는 m3 단위로 적을 수 있습니다.

- 구조: 건축물대장 등을 참고하여 건축물(설비)의 주요 구조를 적습니다.

- 용도: 건축물(설비)의 주요 용도를 적습니다.

- 조사범위: 조사대상 건축물(설비) 중 조사를 수행한 부분을 구체적으로 적습니다. 예) OO공장 전체, 본관동 2층 세미나실

- 조사제외 부분: 조사대상 건축물(설비) 중 조사에서 제외된 부분을 적고 그 사유를 적습니다.

2. 조사 목적

- 의뢰인이 조사를 요청한 목적을 2-1 또는 2-2로 구분하여 체크하고, 2-1에 해당하는 경우에는 2-1-1에 해당사항을 구분하여 체크합니다.

3. 의뢰인(발주자)

- 기관명(성명): 의뢰기관의 명칭(개인일 경우 성명)을 적습니다.

- 주소: 의뢰기관 또는 의뢰인의 주소를 적습니다.

- 담당자명(소속/직위): 의뢰인의 소속과 소속기관에서의 직위를 적습니다.

- 전화번호: 의뢰자의 전화번호를 적습니다.

- 팩스: 의뢰자의 팩스번호를 적습니다.

- 이메일: 의뢰자의 이메일을 적습니다.

4. 조사기관

- 조사기관명: 조사기관의 지정서 상의 명칭을 적습니다.

- 지정번호: 조사기관 지정서 상의 지정번호를 적습니다.

- 조사자: 조사를 수행한 조사자의 이름을 적고 서명합니다. 조사를 3인 이상이 수행한 경우 줄을 추가하여 적습니다.

- 주소: 조사보고서를 작성한 조사기관의 소재지를 적습니다.

- 관할지청: 조사기관의 관할 지방고용노동관서를 적습니다.

- 전화번호: 조사기관의 전화번호를 적습니다.

- 팩스: 조사기관의 팩스번호를 적습니다.

- 이메일: 조사기관의 이메일을 적습니다.

5. 조사 일정

- 조사의뢰일: 조사기관이 의뢰인으로부터 조사를 의뢰받은 일자를 적습니다.

- 예비조사일: 조사기관이 예비조사를 실시한 일자를 적습니다.

- 조사기간: 조사기관이 본조사를 실시한 일자 또는 기간을 적습니다.

- 결과통보일: 조사기관이 의뢰처에게 석면조사 결과서를 제공한 일자를 적습니다.

6. 석면함유자재(물질) 정보 요약

- 동명(설비명): 각 동 또는 설비의 이름을 적습니다.

※ 조사대상의 두 개 이상의 동 또는 설비로 구성된 경우 열을 추가하여 각각 적습니다.

- 층(부분): 각 층수 또는 부분의 명칭을 적습니다.

- 자재성상: 석면함유물질의 자재성상을 적습니다. 예) 분무재, 천장재

- 석면검출 기능공간명: 해당 석면함유물질이 사용된 공간의 명칭을 적습니다. 예) 사무실, 화장실

- 석면함유물질의 양(면적, 부피 또는 길이): 해당 석면함유물질의 양을 m, m2 또는 m3 단위로 적습니다.

- 소계: 해당 동 또는 설비에서 검출된 석면함유물질의 양의 합계를 자재성상별로 구분하여 적습니다.

7-1. 예비조사 결과

가. 수집/검토된 자료

- 자료명: 예비조사 시 조사자가 수집한 자료를 적습니다. 예) 일반건축물대장, 건축물설계도, 공조설계도

- 내용: 조사자가 해당 자료를 검토하여 획득한 내용을 적습니다.

나. 기타 특이사항: 예비조사 시 획득한 특이사항이 있으면 적습니다.

7-2. 조사대상 구조

가. 각 동(설비)의 층(부분)별 구성

- 동명(설비명): 각 동 또는 설비의 이름을 적습니다.

※ 조사대상의 두 개 이상의 동 또는 설비로 구성된 경우 열을 추가하여 각각 적습니다.

- 층(부분): 각 층수를 적습니다. 설비의 경우 구분되는 각 부분의 명칭을 적습니다.

- 구분된 공간 수: 각각의 공간으로 구분되어 있는 공간의 개수를 적습니다.

- 기능공간명(공간 수): 공간의 사용되는 기능별 명칭과 그 수를 적습니다. 예) 사무실(5), 세미나실(1), 화장실(2)

나. 동(설비) 배치도(구조도)

- 건축물의 각 동의 개괄적인 배치도를 그리고 각 동의 명칭을 적습니다. 설비의 경우 개괄적인 구조도와 각 부분의 명칭을 적습니다.

7-3. 조사결과

가. 석면함유 의심 균질부분

- 동명(설비명): 각 동 또는 설비의 이름을 적습니다.

※ 조사대상의 두 개 이상의 동 또는 설비로 구성된 경우 열을 추가하여 각각 적습니다.

- 연번: 각 석면함유 의심 균질부분에 대해 1번부터 연속된 숫자의 연번을 적습니다. 약어를 함께 사용할 수 있습니다. 예) HA-1, A-1

- 성상 및 특징: 석면을 함유할 가능성이 있는 것으로 추정되는 물질(자재의 이력이나 과거의 알려진 자료 등을 통하여 석면이 함유되지 않았음이 명확하게 확인되는 물질을 제외한 모든 물질)의 자재성상과 개괄적 특징을 적습니다. 예) 한 측면 백색 도장된 갈매기 문양의 텍스타일 천장재, 회백색이며 백색 섬유상 물질이 관찰되는 분무재

- 시료수(시료번호): 해당 균질부분에서 채취한 시료의 개수를 적고, 시료번호를 괄호 안에 적습니다.

- 석면함유물질 여부(석면종류, 함유율): 석면함유물질 여부를 석면함유물질인 경우 Y(석면이 검출되었으나 함유량이 1% 미만인 경우 제외), 석면이 검출되었으나 함유량이 1% 미만인 경우 N1, 석면이 함유된 물질이 아닌 경우 N0로 기입하고, 검출된 석면의 종류와 함유율을 괄호 안에 적습니다.  예) Y(백석면 5%) / N1(백석면 0.1%) / N0

- 석면함유물질의 양(면적, 부피 또는 길이): 석면함유물질인 경우 양을 m, m2 또는 m3 단위로 적습니다.

나. 기능공간별 균질부분

- 동명(설비명): 각 동 또는 설비의 이름을 적습니다.

※ 조사대상의 두 개 이상의 동 또는 설비로 구성된 경우 열을 추가하여 각각 적습니다.

- 기능공간 연번: 각 기능공간에 대해 1번부터 연속된 숫자로 연번을 적습니다. 약어를 함께 사용할 수 있습니다. 예) FA-1, B-1

- 기능공간 명(세부 용도): 각 기능공간의 명칭을 적고 필요시 세부 용도를 괄호 안에 적습니다. 예) OO팀 사무실, 1층 복도, 보일러실(보일러 관리 및 건물 관리인 근무 사무실로 사용)

- 기능공간 내 위치별 균질부분(석면함유 의심 균질부분 연번): 각 기능공간별로 바닥, 기저, 벽  등 부위별로 균질부분의 자재성상을 적고, 석면함유 의심 균질부분인 경우 7-3.가.의 연번을 적습니다. 예) 시멘트, 목재, 밤라이트(HA-1), 바닥타일(HA-2), 텍스타일(HA-3), 실링재(HA-4)

※ 기능공간 내 균질부분이 동일한 경우 여러 개의 기능공간을 하나로 묶어 적을 수 있습니다.

7-4. 건축물 석면지도 ～ 7-5. 위해성 평가 결과: 「석면안전관리법」제21조에 따라 건축물 석면조사를 하는 경우 해당규정에 따라 작성합니다.

7-6. 권고사항: 유지‧관리 조치의 우선 순위, 해체‧제거시 유의사항 등 석면해체‧제거 및 유지‧관리에 권고되는 사항을 적습니다.